工事成績評定報告書
成
月
日
秘
密
殿
工事成績評定につい
下記の
報告します
工
事
主
管
課
長
契
約
番
号
工
事
件
名
請
負
者
名
主
任
監
理
）
技
術
者
氏
名
業
種
名
契
約
金
額
工
事
場
所
業
種
番
号
￥
￥
ま
成
月
日
成
月
日
変
更
契
約
金
額
工
期
完
了
月
日
契
約
金
額
完
了
検
査
月
日
成
月
日
検
査
員
所
属
・
氏
名
主
任
監
督
員
所
属
・
氏
名
担
当
監
督
員
所
属
・
氏
名
完
了
検
査
月
日
総
括
監
督
員
所
属
・
氏
名
点
点
点
－
点
検
査
員
所
属
氏
名
監
督
員
評
定
点
検
査
員
評
定
点
法
遵
守
等
評
定
点
合
計
点
※
総評定点欄に
い
小数点以下を切
捨
整数
す
工事成績評定表
別 記 第 １ 号 様 式 総 評 定 点 秘 密
点
・
建
築
・
機
械
・
細
目
工 期
種
別
土
木
電
気
工 事 件 名
請 負 者 名 ま
創 意 工 夫
社 会 的
評 定 点
法
遵
所 見 欄
評定項目 ・細目
基本的 技術力 成果の評価
総
評 現場管理 施工管理
技 術 力 の
変 更 金 額 ￥
検 査
月 日
契 約 金 額
施工体制
￥ 成
月
日
熱 意
貢 献
合 計
守 等
担 当 監 督 員 定
点
##### #####
担 当 監督員
現場管理
配 置 技術者
##### ###### ##### 品 質
管 理
##### 安全衛
生管理
#####
施工管理
##### 出 来 ば え
##### 施 工 管 理
の 発 揮 計 工 程
管 理 施工体制
評定者
対 外 調 整 施工体
制全般
( 月 日）
主 任 ##### ###### ##### #####
監督員 主 任 監督員
##### 監督員
##### ##### ##### #####
任 監 督 員
( 月 日）
／
／
／
／
／／
／
総 括 監督員
／ ／
／
／ ／ ／／
／
／
／
／
検査員
総 括 監 督 員
／
／
１ 種別 工事の別につい ○ 囲み 細目 工事発注時の発注区分を記入す 法 遵守等及び総評定点の欄 総括監督員 記入す 各評定者の評定点 小数点第 位を四捨五入す 所見 必 記入す
監督員及び検査員の評定点合算後 小数点以下を切 捨 整数 す
( 月 日）
／
／
員 計
／
／
／
／
／
／／
／ ／9 ／ ／ ／工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
評定項目 細 目
施工体制 施工体制全般 基礎評価 不備改善指示書必要）
）
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
工事 請負 関 る書類 請負者等提出書類処理基準 定 る書類 容 必要 項目 的確 記載さ いた 工事 規模 状況 応 た人員及び機械配置 資機材手配等 行わ 施工 支 をきたさ か た
評 価 対 象 項 目
概 適正 優良
施工体系図 工事関係者及び公衆の見やすい場所に掲 た
当該現場 作業員 請負人 施工能力 適 あ た
施工体制台帳 現場に備え付け いた
産業廃棄物 処理 係るマニ ェスト 枚数及びマニ ェストへ 記載 容 確認しや く整理さ いた 工事 規模 状況 応 た人員及び機械配置 資機材手配等 行わ 施工 支 をきたさ か た
9
建設業退職金共済制度の掛金収納書 工事着手後１ヶ月以内に監督員へ提出さ た
建設業退職金共済制度適用事業主工事現場の標識 現場事務所や工事現場の出入 口等の見やすい場所に掲 た 施工体系図 工事関係者及び公衆の見やすい場所に掲 た
工事現場の施工体制 施工体制台帳及び施工体系図に整合した の あった
建設業許可票の看板 公衆の見やすい場所に掲 た
労災保険関係の成立を表す標識 公衆の見やすい場所に掲 た
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ） 指定さ た建設機械につい 騒音・ 振動型及び排出 ス対策型建設機械を使用した
労災保険関係 成 表す標識 公衆 見やす 場所 掲
工事実績情報サ ビス(ＣＯ Ｉ Ｓへの 録手続 定め た期日(受注 変更時 １ 日以内ま に行わ た
工事の請負に関す 書類請負者等提出書類処理基準に定め 書類） 定め た期日ま に提出さ た
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書文書を交付した｡
） 最大項目 ）
× ＝
#DIV
指示の事由等記入欄
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ １ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レ マ ク
評定点 + ）×
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡ 優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
交付した
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を 改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ）
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った
不 備：評価対象項目の遂行に い 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
減点評価 ） 指示を行 た事由 数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
別記第２号様式
２
評定項目 細 目
施工体制 配置技術者 基礎評価 不備改善指示書必要）
）
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
現場代理人 工事現場 管理運営 必要 知識 経験を有 る者 あ た
優良
監理技術者及び主任技術者 以 監理技術者等 いう 建設業法 定 る職務を遂行 るた 必要 知識 経験を有 る者 あ た
概 適正
評 価 対 象 項 目
別記第２号様式
２
契約書 設計 書 関係基準等を く理解し 現場 反映し工事を行 た
監督員 対し 施工状況 関 る連絡 報告等 容及び時期 適 行わ た
監理技術者及び主任技術者 以 監理技術者等 いう 建設業法 定 る職務を遂行 るた 必要 知識 経験を有 る者 あ た
請負人 施工体制 施工状況を把握し 的確 指導をし いた
完了検査等 い 検査員 対し施工 容 関 る説明等を適 対応し いた
9
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ） 監理技術者等 腕章及び監理技術者資格者証等を携帯し いた
設計図書 定め た技能者や施工管理技術者等の資格等を証明す 資料 提出さ た 監理技術者等の資格を証明す 資料 提出さ た
優良 概 適 不備 評価対象総項目数 優良 ）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書文書を交付した｡
） 最大項目 ）
× ＝
指示の事由等記入欄
#DIV
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た １ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レ マ ク
評定点 + ）×
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を
交付した
注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡ た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ）
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
評定項目 細 目
施工体制 対外調整 基礎評価 不備改善指示書必要）
） 工事 着手 施工 完了 当た 関係官公署そ 関係機関や施設管理者等 折衝及び調整を適 行 た
優良
別契約 関連工事 調整を行い 工事全体 滑 進捗 努 た
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
評 価 対 象 項 目
概 適正
苦情処理 折衝議事等の記録 残さ いた
地域住民や施設管理者等 工事関係者以外 者 間 トラ ル 生 い う努 必要 応 広報や説明等を行 た 別契約 関連工事 調整を行い 工事全体 滑 進捗 努 た
苦情 対し 適 そ 解決 あた た
監督員に 折衝経過や苦情処理の経過等 遅滞 く報告さ た
9 その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
苦情処理 折衝議事等の記録 残さ いた
工事の着手 施工 完了に当た 関係官公署その他の関係機関へ 必要 届け出 手続 遅滞 く行わ た
#DIV
住民説明会や施設管理者等 の間 取 決めた作業時間 作業条件等の制約を遵守した
） ／ ） ）
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
評価係数(
指示の事由等記入欄
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た 評定点 + ）×
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い １ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レ マ ク
を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す 不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ）
優良 概 適正 不備 及び 減点評価 断基準 以下 す
注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡ 交付した
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を 改善指示書に 指示 指導を行 改善さ た
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
別記第２号様式
４
評定項目 細 目
現場管理 安全衛生管理 基礎評価 不備改善指示書必要）
）
優良 概 適正
工事 規模 容 応 た安全巡視 安全教育 安全点検等 安全活動を実施した
安全通路 確保 落 物 防止等 安全措置 的確 さ る 第 者へ 事故防止 努 た
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
評 価 対 象 項 目
別記第２号様式
４
現場 常 整理・整頓さ いた
安全通路 確保 落 物 防止等 安全措置 的確 さ る 第 者へ 事故防止 努 た
重機操作 し 誘導員配置や重機 人 行動範 離措置 さ た
工事箇所及びそ 周辺 地上及び地 既設構造物 既設配管等 対し 支 をきたさ い う必要 措置を講 た
過積載防止 努 た
9
指定仮設を く足場 桟橋等の仮設物 関係法 等に基 設置さ た 工事従事者のための休憩場所 トイレ及び喫煙所等の確保に努めた
危険物等の保管に関し関係法 を遵守した
現場に け 緊急措置 防火体制等 整備さ いた
火気の使用や溶接作業を行う 必要 防火措置を講 た
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ） 交通管理者 海 保安部含む） の協議事項 使用許可条件を含む）を遵守した
酸欠危険場所に け 換気 測定等 適切に行わ た 材料置 場 発生材の仮置 場の管理を適切に行った 火気 使用や溶接作業 行う 要 防火措置 講
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
評価係数(
#DIV
指示の事由等記入欄
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ １ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レ マ ク 評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す 評定点 + ）×
を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
不 備 評価 象 目 行 不 指 書 付 善
交付した 優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ）
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った 注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
評定項目 細 目
現場管理 工程管理 基礎評価 不備改善指示書必要）
）
優良
状況変化へ 対応 迅速か 適 行わ 工程 大き 影響を え か た
概 適正
評 価 対 象 項 目
実施工程表 工事全般 わた 綿密 た 各工種 全体 整合 いた
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
状況変化へ 対応 迅速か 適 行わ 工程 大き 影響を え か た
工程計画を着実に守 工事を完了した
定 た作業時間以外 作業 少 く 工期 完成した
別契約 関連工事 工程調整を行い 現場作業 滑 進捗 努 た
実施工程表の補足 し 月間又 週間工程表を作成し 工程管理に努めた
9 その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
工程計画を着実に守 工事を完了した
#DIV
概成工期 遵守さ 関連工事の総合試運転及び調整 支障 く行わ た (対象：建築・電気・機械）
作業時間の変更 休日等の施工を行う の手続 適切 あった
＋ ） ／ ） ＋ ）
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
評価係数(
指示の事由等記入欄
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い
を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
１ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レ マ ク 評定点 + ）×
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た 減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
交付した 優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡ 優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ）
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
別記第２号様式
６
評定項目 細 目
施工管理 施工管理 基礎評価 不備改善指示書必要）
）
優良
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
施工 上げ 工種及び別契約 関連工事 納ま 等 い 十 検討さ た あ た 対象：建築・電気・機械 施工計画書 設計 書 現場状況を的確 把握した あ た
評 価 対 象 項 目
概 適正
別記第２号様式
６
作業区域 設定 作業環境 周辺環境や交通計画等を考慮した あ た
既存施設部 工事目的物 施工済部 養生 適 あ た 対象：建築・電気・機械 施工 適した機器材 機械等 使用さ た
構造物 養生 適 あ た 対象：土木
施工 上げ 工種及び別契約 関連工事 納ま 等 い 十 検討さ た あ た｡ 対象：建築 電気機械 施工計画書又 施工 容を変更 る必要 あ た場合 監督員へ 報告及び必要 措置 講 た
9
設計図書の内容に関し 疑義 生 た 監督員 協議の 施工 さ た
施工図 当該工事の施工前に提出さ た｡ 対象：建築・電気・機械）
既存 の取合い 十分に検討さ 施工 適切に行わ た
対象施設を利用し の工事 発生す 塵埃・振動・騒音等の 減に努めた 対象：建築・電気・機械）
構造物 養生 適 あ た 対象：土木
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
#DIV
指示の事由等記入欄 対象施設 利用 事 発 す 塵埃 振動 騒音等 減 努 対象 築 電気 機械）
） 最大項目 ）
× ＝
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い １ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レ マ ク
評定点 + ）×
速や に改善さ た
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ 減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
評価対象項目 遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた 減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を １ 基礎評価 ） 評価対象項目に 優良 概 適正 又 不備 該当す □に ク
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ） 交付した
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った 注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
評定項目 細 目
施工管理 品質管理 基礎評価 不備改善指示書必要）
）
優良
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
品質管理記録 適 作成さ いた
施工 品質及び形状 適 良好 施工 あ た
概 適正
評 価 対 象 項 目
材料等の保管に関し その方法等 適切に行わ いた
可視部 写真記録 適 あ た
工事記録写真 撮影方法及び編集方法 適 あ た 品質管理記録 適 作成さ いた
設備 総合的 機能確認 試験調整等 及び記録 整理 適 行わ た 対象：電気・機械
9
材料等の搬入の証明 資料の整理 適切に行わ た｡ 材料等の保管に関し その方法等 適切に行わ いた
材料等の品質証明に伴う試験方法 設計図書に定め た の又 監督員の 諾を受けた の あった 標準 様書 各種基準類に基 く管理基準値や許容範囲を満足した
材料等の材質 の程度 色合い 調合等につい 監督員の 諾を受けた｡ 工事記録写真撮影計画書 事前に監督員へ提出さ た
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ） 材料検査 適切 時期に請求さ 必要 準備等 適切に行わ た
材料等 品質証明 伴う試験方法 設計図書 定 又 監督員 諾 受け
各種材料等の試験成績書 タ 等 監督員に提出さ た
製品の機能 性能管理 設計図書の 実施さ 内容 確認 欠 く満足し いた 対象：電気・機械）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
価
#DIV
指示の事由等記入欄
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ 減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い １ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レ マ ク
評定点 + ）×
を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
不 備 評価対象項目 遂行に 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付 た 改善さ
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ） 交付した 減 評価 ） 指 行 事由 数 記 す 最 項目 ） す
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った 注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を 改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
別記第２号様式
評定項目 細 目
施工管理 出来ばえ 基礎評価 不備改善指示書必要）
）
優良
評 価 対 象 項 目
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
概 適正
出来形管理 又 出来形管理表 適 ま 容易 確認 きた 出来形測定 い 可視部 出来形 写真 容易 確認 きた
別記第２号様式
工事目的物 出来形）の形状 寸法 設計値 契約図書）を満足し いた
別契約 関連工事 調整 さ 全体的 調和 良い 上げ あ た 出来形測定 い 可視部 出来形 写真 容易 確認 きた
き 細やか 施工 さ 取合い 納ま 既存部 取合いを含 や端部ま 上 良好 あ た
上 状態 良好 色 等 か た
9
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ） 設備の総合性能 設計図書の 確保さ いた 対象：電気・機械）
工事目的物 出来形）の性能 機能 設計値 契約図書）を満足し いた
操作制御関係 所定の機能を有した 必要 安全装置 保護装置の機能 確認 た 対象：電気・機械） 工事目的物 出来形）の形状 寸法 設計値 契約図書）を満足し いた
優良 概 適 不備 評価対象総項目数 優良 ）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
#DIV
指示の事由等記入欄
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ 評定点 + ）×
１ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レ マ ク 評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った 注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ） 交付した
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を 改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
評定項目 細 目
施工体制 施工体制全般 基礎評価 不備 改善指示書必要）
）
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
工事 請負 関 る書類 請負者等提出書類処理基準 定 る書類 容 必要 項目 的確 記載さ いた 工事 規模 状況 応 た人員及び機械配置 資機材手配等 行わ 施工 支 をきたさ か た
評 価 対 象 項 目
概 適正 優良
当該現場 作業員 請負人 施工能力 適 あ た
工事 規模 状況 応 た人員及び機械配置 資機材手配等 行わ 施工 支 をきたさ か た
産業廃棄物 処理 係る マニ ェスト 枚数及びマニ ェストへ 記載 容 確認しや く整理さ いた
施工体制台帳 現場に備え付け いた
施工体系図 工事関係者及び公衆の見やすい場所に掲 た
9
労災保険関係の成立を表す標識 公衆の見やすい場所に掲 た 工事現場の施工体制 施工体制台帳及び施工体系図に整合した の あった
建設業退職金共済制度の掛金収納書 工事着手後１ヶ月以内に監督員へ提出さ た
建設業退職金共済制度適用事業主工事現場の標識 現場事務所や工事現場の出入 口等の見やすい場所に掲 た 施工体系図 工事関係者及び公衆の見やすい場所に掲 た
建設業許可票の看板 公衆の見やすい場所に掲 た
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ） 指定さ た建設機械につい 騒音・ 振動型及び排出 ス対策型建設機械を使用した
労災保険関係 成 表す標識 公衆 見やす 場所 掲
工事の請負に関す 書類 請負者等提出書類処理基準に定め 書類） 定め た期日ま に提出さ た 工事実績情報サ ビス(ＣＯ Ｉ Ｓへの 録手続 定め た期日(受注 変更時 １ 日以内ま に行わ た
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
#DIV
指示の事由等記入欄
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た 評定点 + ）×
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
１ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レマ ク
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡ 概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を
交付した 減点評価 ） 指示を行 た事由 数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた 優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ）
不 備：評価対象項目の遂行に い 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
別記第２号様式
２
評定項目 細 目
施工体制 配置技術者 基礎評価 不備 改善指示書必要）
）
監理技術者及び主任技術者 以 監理技術者等 いう 建設業法 定 る職務を遂行 るた 必要 知識 経験を有 る者 あ た
評 価 対 象 項 目
概 適正
現場代理人 工事現場 管理運営 必要 知識 経験を有 る者 あ た
優良
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
別記第２号様式
２
監督員 対し 施工状況 関 る連絡 報告等 容及び時期 適 行わ た 完了検査等 い 検査員 対し施工 容 関 る説明等を適 対応し いた
監理技術者及び主任技術者 以 監理技術者等 いう 建設業法 定 る職務を遂行 るた 必要 知識 経験を有 る者 あ た 契約書 設計 書 関係基準等を く理解し 現場 反映し工事を行 た
請負人 施工体制 施工状況を把握し 的確 指導をし いた
9
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ） 設計図書 定め た技能者や施工管理技術者等の資格等を証明す 資料 提出さ た
監理技術者等 腕章及び監理技術者資格者証等を携帯し いた 監理技術者等の資格を証明す 資料 提出さ た
優良概 適 不備 評価対象総項目数 優良 ）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
指示の事由等記入欄
#DIV
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た １ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レマ ク
を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い 評定点 + ）×
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ）
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った 注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた 減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を
交付した
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す 改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す 不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
評定項目 細 目
施工体制 対外調整 基礎評価 不備 改善指示書必要）
）
優良
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
概 適正
別契約 関連工事 調整を行い 工事全体 滑 進捗 努 た
工事 着手 施工 完了 当た 関係官公署そ 関係機関や施設管理者等 折衝及び調整を適 行 た
評 価 対 象 項 目
監督員に 折衝経過や苦情処理の経過等 遅滞 く報告さ た
苦情処理 折衝議事等の記録 残さ いた
地域住民や施設管理者等 工事関係者以外 者 間 トラ ル 生 い う努 必要 応 広報や説明等を行 た 別契約 関連工事 調整を行い 工事全体 滑 進捗 努 た
苦情 対し 適 そ 解決 あた た
9 その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
工事の着手 施工 完了に当た 関係官公署その他の関係機関へ 必要 届け出 手続 遅滞 く行わ た
#DIV
苦情処理 折衝議事等の記録 残さ いた
住民説明会や施設管理者等 の間 取 決めた作業時間 作業条件等の制約を遵守した
） ／ ） ）
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
評価係数(
指示の事由等記入欄
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た 優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
１ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レマ ク
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す 評定点 + ）×
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ）
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った
改善指示書に 指示 指導を行 改善さ た
注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡ 優良 概 適正 不備 及び 減点評価 断基準 以下 す
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を 優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
交付した
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
別記第２号様式
４
評定項目 細 目
現場管理 安全衛生管理 基礎評価 不備 改善指示書必要）
）
優良 概 適正
工事 規模 容 応 た安全巡視 安全教育 安全点検等 安全活動を実施した
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
安全通路 確保 落 物 防止等 安全措置 的確 さ る 第 者へ 事故防止 努 た
評 価 対 象 項 目
別記第２号様式
４
現場 常 整理・整頓さ いた
安全通路 確保 落 物 防止等 安全措置 的確 さ る 第 者へ 事故防止 努 た
工事箇所及びそ 周辺 地上及び地 既設構造物 既設配管等 対し 支 をきたさ い う必要 措置を講 た
重機操作 し 誘導員配置や重機 人 行動範 離措置 さ た 過積載防止 努 た
9 危険物等の保管に関し関係法 を遵守した
火気の使用や溶接作業を行う 必要 防火措置を講 た 現場に け 緊急措置 防火体制等 整備さ いた
工事従事者のための休憩場所 トイレ及び喫煙所等の確保に努めた
指定仮設を く足場 桟橋等の仮設物 関係法 等に基 設置さ た
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ） 火気 使用や溶接作業 行う 要 防火措置 講
酸欠危険場所に け 換気 測定等 適切に行わ た
交通管理者 海 保安部含む） の協議事項 使用許可条件を含む）を遵守した
材料置 場 発生材の仮置 場の管理を適切に行った
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
評価係数(
指示の事由等記入欄
#DIV
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た １ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レマ ク
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ 評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い 評定点 + ）×
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
不 備 評価 象 目 行 不 指 書 付 善
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ）
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡ 交付した
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
評定項目 細 目
現場管理 工程管理 基礎評価 不備 改善指示書必要）
）
優良
評 価 対 象 項 目
概 適正
実施工程表 工事全般 わた 綿密 た 各工種 全体 整合 いた
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
状況変化へ 対応 迅速か 適 行わ 工程 大き 影響を え か た
工程計画を着実に守 工事を完了した
定 た作業時間以外 作業 少 く 工期 完成した
状況変化へ 対応 迅速か 適 行わ 工程 大き 影響を え か た 別契約 関連工事 工程調整を行い 現場作業 滑 進捗 努 た
実施工程表の補足 し 月間又 週間工程表を作成し 工程管理に努めた
9 その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝ #DIV
工程計画を着実に守 工事を完了した
作業時間の変更 休日等の施工を行う の手続 適切 あった
概成工期 遵守さ 関連工事の総合試運転及び調整 支障 く行わ た (対象：建築・電気・機械）
＋ ） ／ ） ＋ ）
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
評価係数(
指示の事由等記入欄
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い 評定点 + ）×
１ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レマ ク
を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ 減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す 改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡ た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ） 交付した
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を 優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す 改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
別記第２号様式
６
評定項目 細 目
施工管理 施工管理 基礎評価 不備 改善指示書必要）
）
優良
施工計画書 設計 書 現場状況を的確 把握した あ た
評 価 対 象 項 目
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
概 適正
施工 上げ 工種及び別契約 関連工事 納ま 等 い 十 検討さ た あ た 対象：建築・電気・機械
別記第２号様式
６
施工 適した機器材 機械等 使用さ た
既存施設部 工事目的物 施工済部 養生 適 あ た 対象：建築・電気・機械 構造物 養生 適 あ た 対象：土木
施工 上げ 工種及び別契約 関連工事 納ま 等 い 十 検討さ た あ た｡ 対象：建築 電気 機械
作業区域 設定 作業環境 周辺環境や交通計画等を考慮した あ た
施工計画書又 施工 容を変更 る必要 あ た場合 監督員へ 報告及び必要 措置 講 た
9
設計図書の内容に関し 疑義 生 た 監督員 協議の 施工 さ た
既存 の取合い 十分に検討さ 施工 適切に行わ た
構造物 養生 適 あ た 対象：土木
施工図 当該工事の施工前に提出さ た｡ 対象：建築・電気・機械）
対象施設を利用し の工事 発生す 塵埃・振動・騒音等の 減に努めた 対象：建築・電気・機械）
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
#DIV
指示の事由等記入欄 対象施設 利用 事 発 す 塵埃振動 騒音等 減 努 対象 築 電気 機械）
） 最大項目 ）
× ＝
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い １ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レマ ク
評定点 + ）×
速や に改善さ た
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ）
評価対象項目 遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
１ 基礎評価 ） 評価対象項目に 優良 概 適正 又 不備 該当す □に ク
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
交付した を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を 不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った 注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
評定項目 細 目
施工管理 品質管理 基礎評価 不備 改善指示書必要）
）
優良
評 価 対 象 項 目
品質管理記録 適 作成さ いた
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
概 適正
施工 品質及び形状 適 良好 施工 あ た
材料等の保管に関し その方法等 適切に行わ いた
品質管理記録 適 作成さ いた
設備 総合的 機能確認試験調整等 及び記録 整理 適 行わ た 対象：電気・機械 可視部 写真記録 適 あ た
工事記録写真 撮影方法及び編集方法 適 あ た
9
材料等の保管に関し その方法等 適切に行わ いた
材料等の搬入の証明 資料の整理 適切に行わ た｡
標準 様書 各種基準類に基 く管理基準値や許容範囲を満足した
工事記録写真撮影計画書 事前に監督員へ提出さ た
材料等の材質 の程度 色合い 調合等につい 監督員の 諾を受けた｡
材料等の品質証明に伴う試験方法 設計図書に定め た の又 監督員の 諾を受けた の あった
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ） 材料検査 適切 時期に請求さ 必要 準備等 適切に行わ た
製品の機能 性能管理 設計図書の 実施さ 内容 確認 欠 く満足し いた 対象：電気・機械） 各種材料等の試験成績書 タ 等 監督員に提出さ た
材料等 品質証明 伴う試験方法 設計図書 定 又 監督員 諾 受け
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
価
指示の事由等記入欄
#DIV
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た 評定点 + ）×
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い １ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レマ ク
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を
た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ） 交付した
改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
不 備 評価対象項目 遂行に 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付 た 改善さ
注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡ 優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す
減 評価 ） 指 行 事由 数 記 す 最 項目 ） す
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
別記第２号様式
評定項目 細 目
施工管理 出来ばえ 基礎評価 不備 改善指示書必要）
）
優良
工事成績評定項目別評定表
基本的
技術力
成果の評価）
出来形管理 又 出来形管理表 適 ま 容易 確認 きた 出来形測定 い 可視部 出来形 写真 容易 確認 きた
評 価 対 象 項 目
概 適正
別記第２号様式
上 状態 良好 色 等 か た
き 細やか 施工 さ 取合い 納ま 既存部 取合いを含 や端部ま 上 良好 あ た
工事目的物 出来形）の形状 寸法 設計値契約図書）を満足し いた
別契約 関連工事 調整 さ 全体的 調和 良い 上げ あ た 出来形測定 い 可視部 出来形 写真 容易 確認 きた
9
その他 ）
優良+概 適正 不備 評価対象総項目数 優良 ） 設備の総合性能 設計図書の 確保さ いた 対象：電気・機械）
操作制御関係 所定の機能を有した 必要 安全装置 保護装置の機能 確認 た 対象：電気・機械） 工事目的物 出来形）の性能 機能 設計値契約図書）を満足し いた
工事目的物 出来形）の形状 寸法 設計値契約図書）を満足し いた
優良概 適 不備 評価対象総項目数 優良 ）
× ＋ × ） ／ ） × ＋ × ）＝
減点評価 当該細目等につい 総括監督員 改善命 書を交付した
） 最大項目 ）
× ＝
指示の事由等記入欄
#DIV
評価係数(
##### ＋ ＋ ） × ＝ #### 点
速や に改善さ た
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す 不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ を記入す た し 当該工事 該当し い評価対象項目 評定し い
評価対象項目の遂行にやや不適切 事項 見受け た 指示書に 指示 指導を行い 評定点 + ）×
１ 基礎評価 ） 評価対象項目につい 優良 概 適正 又 不備 の 該当す □に レマ ク
概 適正：評価対象項目の遂行に問題 った 注） 指示書 改善指示書､改善命 書：運用 定め 指示書の類を言う｡ た し 優良の評価項目 最大 項目ま す ） 交付した
減点評価 ） 指示を行った事由の数を□に記入す た し 最大 項目 点）ま す
減点評価：評価対象項目の遂行につい 改善指示書を交付した 改善さ 総括監督員 改善命 書を 優良 概 適正 不備 及び 減点評価の 断基準 以下の す 改善指示書に 指示 指導を行い 改善さ た
優 良：評定対象項目の遂行 積極的 つ適切に行わ 優 いた
不 備：評価対象項目の遂行につい 遅 や誤 等不適切 事項 あ 指示書を交付した 改善さ
工事成績評定項目別評定表
技術力の発揮）
構造物固有の 既設構造物の補強 撤去等の特殊 工事
難しさへの対応 既設設備の困難 移設 切 し 盛 え等を伴う工事
工事成績評定項目別評定表
技術力の発揮）
評定点
点 ［記入方法］ 該当す 項目の□にレマ クを記入し その具体的事由等を右欄に記入す
技術力の発揮キ ワ ド 記チェック項目の具体的事由等
技術固有の 工種及び工法の特殊性
難しさへの対応 新工法 機器類を含む ）及び新材料を適用した工事
厳しい自然条件 湧水の発生 地下水への影響 地盤掘削時） 地盤条件への対応 軟弱地盤 支持地盤の状況
点
地盤条件 の対応 軟弱地盤 支持地盤の状況 工事用道路・作業スペ ス等の制約 雨・雪・風・気温等の影響
厳しい周辺環境等 9 地中埋設物等の地中内の作業障害物
社会条件への対応 工事の影響に配慮す 鉄道営業線・供用中の道路・架空線・建築物等の近接物 周辺住民等に対す 騒音 振動等の配慮
点
周辺住民等に対す 騒音・振動等の配慮 周辺水域環境に対す 水質汚濁の配慮
生活道路を利用し の資機材搬入等の工事用道路の制約 現道 特に交通規制及びその処理 伴う作業 騒音・振動・水質汚濁以外の環境対策 廃棄物処理等 制約の多い 稼働中の施設に け 工事
点
施工現場 の 災害等 の臨機の処置
対応等 施工状況 条件）の変化に対応した工法等の自発的提案 対応等 9対象施設を利用し の工事 施設運営への臨機 の対応
既存部分 の取合いの処置等
狭隘部や微小 施工部位等 の困難を伴う工事 の 滑 施工
点 狭隘部や微小 施工部位等 の困難を伴う工事 の 滑 施工
その他 その他 ） ・ 基本的 技術力 成果の評価 評価さ った請負者の優 た技術力等を評価す
点
点
創意工夫 熱意 の 重評価 行わ い ・ １項目１点を目安 す た し 内容に っ 点 す こ
点 ・ 技術力の発揮 の評定点計 最大 点 す
項目 点を目安 す た し 内容に 点 す
工事成績評定項目別評定表
技術力の発揮）
別記第３号様式
構造物固有の 既設構造物の補強 撤去等の特殊 工事
難しさへの対応 既設設備の困難 移設 切 し 盛 え等を伴う工事 ［記入方法］ 該当す 項目の□にレマ クを記入し その具体的事由等を右欄に記入す
技術力の発揮キ ワ ド 記チェック項目の具体的事由等
工事成績評定項目別評定表
技術力の発揮）
評定点
点 別記第 号様式
技術固有の 工種及び工法の特殊性
難しさへの対応 新工法 機器類を含む ）及び新材料を適用した工事
厳しい自然条件 湧水の発生 地下水への影響 地盤掘削時） 地盤条件への対応 軟弱地盤 支持地盤の状況
点
地盤条件 の対応 軟弱地盤 支持地盤の状況 工事用道路・作業スペ ス等の制約 雨・雪・風・気温等の影響
厳しい周辺環境等 9 地中埋設物等の地中内の作業障害物
社会条件への対応 工事の影響に配慮す 鉄道営業線・供用中の道路・架空線・建築物等の近接物 周辺住民等に対す 騒音 振動等の配慮
点
周辺住民等に対す 騒音・振動等の配慮 周辺水域環境に対す 水質汚濁の配慮
生活道路を利用し の資機材搬入等の工事用道路の制約 現道 特に交通規制及びその処理 伴う作業 騒音・振動・水質汚濁以外の環境対策 廃棄物処理等 制約の多い 稼働中の施設に け 工事
点
施工現場 の レ 災害等 の臨機の処置
対応等 施工状況 条件）の変化に対応した工法等の自発的提案 対応等 9対象施設を利用し の工事 施設運営への臨機 の対応
既存部分 の取合いの処置等
狭隘部や微小 施工部位等 の困難を伴う工事 の 滑 施工
点 狭隘部や微小 施工部位等 の困難を伴う工事 の 滑 施工
その他 その他 ）
創意工夫 熱意 の 重評価 行わ い ・ １項目１点を目安 す た し 内容に っ 点 す こ
点 ・ 基本的 技術力 成果の評価 評価さ った請負者の優 た技術力等を評価す
点
点 項目 点を目安 す た し 内容に 点 す
・ 技術力の発揮 の評定点計 最大 点 す
施工体制全般 設計図書に定め た以外の工法 環境の保全 工期短縮等に有効 工法の提案等 ［記入方法］ 該当す 項目の□にレマ クを記入し その具体的事由等を右欄に記入す
創意工夫 熱意キ ワ ド 記チェック項目の具体的事由等 評定点
施工体制全般 設計図書に定め た以外の工法 環境の保全 工期短縮等に有効 工法の提案等 Ｖ 提案及び採用
提出書類の整理方法等
の減量化 イド ン ストップの励行等の地球環境への配慮 不正軽油撲滅に対す 取組み等
配置技術者 現場作業員の技術向 に関す 研修 講習会等の積極的 開催 事前調査の実施や 現況把握に対す 熱意
点
事前調査の実施や 現況把握に対す 熱意 現場や施工の管理に対す 熱意 9 資料等の迅速 提出や作成に対す 熱意
対外調整 地域住民その他関係者への対応広報・苦情処理等）
安全衛生管理 安全仮設備の工夫安全通路 落下物 墜落・転落 挟ま 立入禁 柵等） 安全教育 テ ン 安全パト 等
現場事務所 作業員休憩所等の施設及び設備等の工夫
点 点
現場事務所 作業員休憩所等の施設及び設備等の工夫
作業員の健康 安全確保酸欠対策 有毒 ス・可燃 スの処理及び危険物の保管等） 供用中の道路等の事故防 及び一般交通確保のための工夫
工事現場区域外に配慮した仮設物 施工方法等の工夫
工程管理 工程管理作業工区 関連工事 の調整等）を適切に行うための工夫 限 た時間帯等 制約を受けた作業への工夫
9 施設運営への影響を少 くす ための工程管理の工夫
点
点 9 施設運営 の影響を少 くす ための工程管理の工夫
施工条件に合わせた工程管理の工夫
施工管理 施工計画に関す 工夫
施工に伴う器具・工具・装置類の工夫又 設備据付け後の試運転調整の工夫
工場加工製品等を活用し 副産物及び廃棄物の減少の工夫及び サイク に対す 積極的 取 組み 配線 配管及び機器の配置 設置方法等
照明・視界確保等 点
仮排水 仮道路 迂回路等の施工計画の工夫 運搬車両・施工機械等
支保工 型枠工 足場工及び仮桟橋 覆工板 山留め等の仮設工関係の工夫 9 対象施設を利用し の工事 の仮設計画・安全管理等
品質管理 躯体工事の品質管理の工夫
材料又 施工の検査 試験に関す 工夫 品質記録方法の工夫
独自の管理基準を設定す 等 品質向 に関す 工夫 工事記録写真の撮影方法・編集方法
出来ばえ 品質 出来形管理等に関す 計測 管理図等の工夫 ＣＡ 施工管理ソフト等の活用
その他 その他 ）
点
点 点
・ 創意工夫 熱意 技術力の発揮に い 評価す ほ い 企業等の工夫や熱意に 特筆す 効果 あ ば評価す
点 ・ 創意工夫 熱意の評定点計 最大 点 す
・ １項目を１点を目安 す た し 内容に っ 点 す こ
・ 基本的 技術力 成果の評価 評価さ った請負者の施工に関す 創意工夫事例 熱意 努力等を評価す 技術力の発揮 の 重評価 行わ い
施工体制全般 設計図書に定め た以外の工法 環境の保全 工期短縮等に有効 工法の提案等
評定点 ［記入方法］ 該当す 項目の□にレマ クを記入し その具体的事由等を右欄に記入す
工事成績評定項目別評定表
創意工夫
熱意）
創意工夫 熱意キ ワ ド 記チェック項目の具体的事由等
別記第４号様式
施工体制全般 設計図書に定め た以外の工法 環境の保全 工期短縮等に有効 工法の提案等 Ｖ 提案及び採用
提出書類の整理方法等
の減量化 イド ン ストップの励行等の地球環境への配慮 不正軽油撲滅に対す 取組み等
配置技術者 現場作業員の技術向 に関す 研修 講習会等の積極的 開催 事前調査の実施や 現況把握に対す 熱意
点
事前調査の実施や 現況把握に対す 熱意 現場や施工の管理に対す 熱意 9 資料等の迅速 提出や作成に対す 熱意
対外調整 地域住民その他関係者への対応広報・苦情処理等）
安全衛生管理 安全仮設備の工夫安全通路 落下物 墜落・転落 挟ま 立入禁 柵等） 安全教育 テ ン 安全パト 等
現場事務所 作業員休憩所等の施設及び設備等の工夫
点
点
現場事務所 作業員休憩所等の施設及び設備等の工夫
作業員の健康 安全確保酸欠対策 有毒 ス・可燃 スの処理及び危険物の保管等） 供用中の道路等の事故防 及び一般交通確保のための工夫
工事現場区域外に配慮した仮設物 施工方法等の工夫
工程管理 工程管理作業工区 関連工事 の調整等）を適切に行うための工夫 限 た時間帯等 制約を受けた作業への工夫
9 施設運営への影響を少 くす ための工程管理の工夫
点 点
9 施設運営 の影響を少 くす ための工程管理の工夫 施工条件に合わせた工程管理の工夫
施工管理 施工計画に関す 工夫
施工に伴う器具・工具・装置類の工夫又 設備据付け後の試運転調整の工夫
工場加工製品等を活用し 副産物及び廃棄物の減少の工夫及び サイク に対す 積極的 取 組み 配線 配管及び機器の配置 設置方法等
照明・視界確保等 点
仮排水 仮道路 迂回路等の施工計画の工夫 運搬車両・施工機械等
支保工 型枠工 足場工及び仮桟橋 覆工板 山留め等の仮設工関係の工夫 9 対象施設を利用し の工事 の仮設計画・安全管理等
品質管理 躯体工事の品質管理の工夫
材料又 施工の検査 試験に関す 工夫 品質記録方法の工夫
独自の管理基準を設定す 等 品質向 に関す 工夫 工事記録写真の撮影方法・編集方法
出来ばえ 品質 出来形管理等に関す 計測 管理図等の工夫 ＣＡ 施工管理ソフト等の活用
その他 その他 ） 点 点 点
・ 創意工夫 熱意 技術力の発揮に い 評価す ほ い 企業等の工夫や熱意に 特筆す 効果 あ ば評価す
点 ・ 創意工夫 熱意の評定点計 最大 点 す
・ １項目を１点を目安 す た し 内容に っ 点 す こ
・ 基本的 技術力 成果の評価 評価さ った請負者の施工に関す 創意工夫事例 熱意 努力等を評価す 技術力の発揮 の 重評価 行わ い
